Анкета для записи на консультацию
Анкета для списка анализов
После заполнения анкеты вы получите персональный список анализов, которые нужно выполнить перед консультацией. Это поможет сделать нашу встречу максимально полезной и результативной.
Начать
Я ознакомился и согласен с договором публичной оферты на оказание дистанционных информационных услуг
Ваши контакты для связи
Ваш возраст
До 18 лет
18–30 лет
31–50 лет
Старше 50 лет
Ваш пол
Мужской
Женский
Ваш рост (в см)
Ваш вес (в кг)
Что вас беспокоит?
(Выберите все подходящие варианты)
Набор веса
Сложно снизить вес
Слабость и усталость в течение дня
Сложно уснуть ночью и проснуться утром
Холодные руки и ноги, даже в тёплое время года
Приливы или резкие перепады температуры тела
Перепады настроения
Снижение либидо
Постоянная жажда
Частое мочеиспускание, особенно ночью
Чувство холода или жара без видимых причин
Снижение памяти и концентрации внимания
Чувство тревожности или раздражительность
Выпадение волос или ломкость ногтей
Сухость кожи или зуд
Увеличение объёмов живота или отёки
Боли в суставах или слабость в мышцах
Нарушения менструального цикла (для женщин)
Свой вариант
*Select one or more options
Были ли у вас хронические заболевания?
(Выберите все подходящие варианты)
Диабет
Гипотиреоз (пониженная функция щитовидной железы)
Гипертиреоз (повышенная функция щитовидной железы)
Поликистоз яичников (у женщин)
Высокое артериальное давление
Высокий холестерин
Анемия (снижение гемоглобина и железа)
Нет
Свой вариант
*Select one or more options
Ваши привычки питания
(Выберите все подходящие варианты)
Я ем 3 раза в день без перекусов
У меня нерегулярное питание
Я часто перекусываю в течение дня
Я стараюсь придерживаться диеты (например, низкоуглеводной)
Я ем много сладкого или жирного
У меня поздний ужин около 9–10 вечера
Свой вариант
*Select one or more options
Какую физическую активность вы практикуете?
Нет активности
Лёгкие прогулки
Регулярные тренировки (2–3 раза в неделю)
Высокая нагрузка (более 4 раз в неделю)
Свой вариант
*Select one or more options
Используете ли вы какие-либо лекарства или добавки?
Да, регулярно
Да, периодически
Нет
Если да, укажите названия
*Select one or more options
Что является вашей главной целью?
(Выберите один или несколько вариантов)
Снижение веса
Здоровое и энергичное тело
Чувство лёгкости и активности в течение дня
Улучшение сна и снижение усталости
Баланс гормонов для улучшения общего состояния
Решение кожных и других эстетических проблем
Повышение концентрации и ясности ума
Свой вариант
*Select one or more options
Далее
Узнать результат